Bloedtransfusies en de link met HRM

Vorige week publiceerde het Hemovigilantiecentrum zijn eerste jaarverslag sinds de ziekenhuizen en bloedinstellingen verplicht zijn incidenten rond bloedtransfusies te melden. Dit centrum, dat ressorteert onder het Federale Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG), bewaakt de kwaliteit en de veiligheid van het bloed dat in de medische wereld wordt gebruikt. In hun interpretatie van de cijfers wijzen specialisten op een belangrijke link met personeelsaspecten

In 2006 meldden Belgische ziekenhuizen 215 gevallen waarin er iets fout liep met transfusies van bloed, plasma of plaatjes: op een totaal van 662.094 toegediende bloedcomponenten traden er in 126 gevallen ongewenste bijwerkingen op. In 89 cases werd er niet-geschikt bloed toegediend. Bij de ongewenste bijwerkingen werden 85 van de 126 gevallen genoteerd als ernstig. Daarvan was 16,5% levensbedreigend. Twee patiënten overleden kort na de transfusie door medische complicaties, die niet te vermijden zijn. Deze cijfers zijn zeer gunstig in vergelijking met wat er in onze buurlanden wordt vastgesteld.

Minder positief zijn de conclusies over de gevallen waarin er niet-geschikt bloed werd toegediend. Hierbij speelt de menselijke factor een rol: per vergissing wordt de verkeerde bloedgroep toegediend of komt het bloed bij de verkeerde patiënt terecht. Gelukkig liep dit in 2006 nooit fataal af en kon men vaak tijdig corrigerend ingrijpen. Zowel door professor Marc Boogaerts van UZ Leuven als door professor Lucien Noens van UZ Gent wordt de link gelegd met het feit dat verpleegkundigen onder zware werk- en tijdsdruk moeten handelen. Dit zou soms ten koste gaan van hun alertheid om steeds alle gegevens grondig te checken. Dergelijke vergissingen gebeuren meestal aan het ziekbed, veeleer dan in de spoed- of operatiekamer. Ook dáár in veiligheid en preventie investeren is dus meer dan noodzakelijk.

Bloedtransfusies en de link met HRM

Geef als eerste een reactie